门（急）诊病历书写要求及内容第十一条门急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历记录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。第十二条门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻

目前主要执行的是《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务

目前主要执行的是《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务

按大类可分为：1、门（急）诊病历病历首页（手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料2、住院病历住院病案首页入院记录病程记录知情同意书医嘱单护理文书检验报告单

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等

门诊病历1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。2、初诊病人病历中应

体格检查（二）体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救

现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的

主诉：（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。

一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“

病历发展简史：公元前6世纪，古希腊。通过病人拜神像祈祷治病，庙内的祭司们将诊治的每个病人的病情、症状、结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：反映疾

综合整理，病历的定义可归纳为：①是关于患者疾病发生、发展、诊断、情况的系统记录；②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；③并不是过程中的所有资料都是病历，比如

病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既

医院住院费用医保报销需要的材料：1、参保人身份证原件及复印件（委托他人办理的，须同时提供被委托人身份证原件及复印件）2、参保人原件及复印件，无的参保人，提供本人银行存折（卡）原件及复印件；3、收费收据

病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既

病情诊断证明生活中常见用途1：用于交通事故伤情鉴定 主要是指医生为因交通事故致伤、致残的患者开具的一种。 2：用于民事、刑事纠纷 主要是指医生在为因民事纠纷沪或者刑事纠纷

复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等

1、门（急）诊病历病历首页（手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料2、住院病历住院病案首页入院记录病程记录知情同意书医嘱单护理文书检验报告单

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。2、初诊病人病历中应含“五有

入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主

合法用途：需要提供合法的用途，如办理医疗保险报销、请假、退学、就业等。不同的医院和地区可能对开具诊断证明的条件有所不同，具体情况可以咨询当地医院或相关部门了解。对于某些特殊情况需要遵守相应的防疫法律法

合法用途：需要提供合法的用途，如办理医疗保险报销、请假、退学、就业等。不同的医院和地区可能对开具诊断证明的条件有所不同，具体情况可以咨询当地医院或相关部门了解。对于某些特殊情况需要遵守相应的防疫法律法

开医院病历证明需要本人去吗？答：一般来说，请病假是要本人必须要去医院开相关的医院证明。当然也有例外，比如在外地生病，或者病比较重，导致病人不方便或无法到场，那就只能委托他人代办了。同时，医院开病假条需

病历证明丢失可以重新开吗？答：病历证明丢了，是可以去医院补办的。在实际生活中，很多人因为工作或者个人原因补病历是很常见的事情。只要说明缘由，有合理理由很多医生都肯补病历的。一般的住院证明病历可以通过医

1、在医院复印病历是免费的吗？根据我国《医疗机构病历管理规定》：医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。所以，复印病历是需要收取一定的工本费的。根据每个地区每个医院的规定不同，费用会有所

一、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。二、医师必须亲自诊查患者后方可出具医学诊断证明书，医学诊断书应客观、，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和

发烧感冒，虽然病情不重，但是为了防止病毒传播，一般可以在家休养3-5天；腹泻，发作期无法工作，但是好得快，只需要在家休养1-3天；跌打损伤，如果情况不严重可以带支具坚持上班，半休1周即可；开刀手术出院

什么是病历证明？答：详细来说病历证明是病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告（比如b超、CT等），有这些基本上就能证明你的病情，医院有规定：各类医疗诊断证明病历上要有记载，不见病人不开病假、不跨科

一、病历证明怎么叫医生开首先需要提供自己身份证明，如果是住院的，可以去医院复印病历，让当时的主治医生帮助开疾病诊断证明书。如果是门诊，需要带着门诊病历，去医院，找看病的医生开疾病诊断证明书。开病假证明

根据《医疗事故处理条例》第10条的规定，患者有权复印或者复制其门诊、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规

医院的病历证明怎么写？答：一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。填写要求：(1)、年龄要写明

办理休学需要的证明如下：1、申请书想要办理休学的学生应在办理休学前，将休学申请书递交到有关部门，其内容包括休学原因、休学时间、联系方式等信息。2、学籍证明在办理休学前，应向有关部门递交包括在校证明、成

1.告知学校想办理休学证明，时间向学校领导提交个人休学申请书，说明休学的原因，咨询是否符合休学的条件；2.领取休学申请表，学校会给家长三份学生休学申请表。家长按照要求内容认真填写，也可以让学校老师代替

各个医院略有不同，总结起来有以下6点：1、找医生领取出院病情证明书；2、去住院处护士站登记；3、进行医保审核；4、打印住院费用清单；5、去出院缴费处缴费；6、核对发票和零钱；

1、基本医疗一档(单位6%+个人2%)+地方补充医疗(单位0.2%)+生育医疗(单位0.5%)，缴费基数为员工实际缴费工资(为3131元)，总交费272元;2、基本医疗二档(单位0.5%+个人0.2%

住院证明一般包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、出院证明。现在电子病历都会给别人保留一段时间，去打印病历时，会把出院证明打出来。如果是手写的病例，可以找主治医生，说明原因后再写一份

，对不能成立的异议不予采信。在医疗纠纷案件中对病历的异议应提供相应的证据，属于患者一方应承担的举证责任，如其不能提供相应的证据，应承担不利后果。比如，患者提出病历中患者的签字非患者本人所写，但不提出笔

主诉是住院病历中项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：　　主诉要精练准确　　症状不能太多，不要超过20个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位

一、病案统计科负责受理复印、复制病历资料的申请。一般住院病历保存在30年，申请时，申请人应按下列要求提供有关证明文件。1.申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明。2.申请人为病人代理人的，应当提供

手术后医院普遍不给纸质病历，这是因为国家有规定，纸质病历需要医生上交存档，患者可以在出院后去复印病历或打印病历。如果患者在外地，可以要求医院给自己邮寄，如果涉及到报销，可以复印或打印病历。纸质病历需要

入院病历首页是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。一般包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录

保险要的病历是由医生填写的，主要需要注意以下几点：1、有商业保险的话，请医生在填写病例时，注意严格的措辞。2、由意外导致的，一定要让医生在病历本中写清楚意外事由。3、如果与实际病情不相干，请医生不要写

法律分析：可以复印的病历包括：门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资

医疗事故中病历应该包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等材料。【法律依据】《医疗事故处理条例》第

1、A型：即一般住院病人：凡病种单纯，病情较稳定的病人，如肿瘤病人但病情单纯者，为一般住院病历。2、B型：即一般急诊病人：凡需紧急处理，但病种单纯的病例。3、C型：即疑难住院病人：凡病种或病情复杂，或

住院电子病历的内容包括以下方面：1、患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。2、住院诊断和方案，包括病情描述、检查结果、诊断结论、方案等。3、用药记录，包括所有名称、用量、用药起止时间等信息。4、检查检

取病历需要携带身份证，其他方面一般不需要，主要是复印件，原件医院保存。医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。在患者住院期间，

一份完整的病历包括如下：1、客观性病历资料包括：（1）门诊病历；（2）住院志；（3）体温单；（4）医嘱单；（5）化验单；（6）医学影像检查资料；（7）特殊检查同意书、手术同意书；（8）手术及麻醉记录单

《病历书写基本规范（试行）》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成，如入院志在24小时内完成，首次病情记录在8小时内完成，主治医生查房在48小时内完成，手术记录在24小时内完成，抢救记录在6小时内