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    无锡市代开医院诊断证明病历单,24小时为您服务

    2024-12-12 09:18:01 61次浏览
    价 格:面议

    1.《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)条明确规定: “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”

    2.综合整理,病历的定义可归纳为:

    ①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录;

    ②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;

    ③并不是过程中的所有资料都是病历,比如一些临时性的文件(典型的如:入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历,但病理切片、X线片等不属于,也不会归入病案保存);

    ④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案;

    ⑤具备法律效应。

    早在公元前6世纪,自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里,矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像,这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜,祈祷自己的病早日得到根治。为此,庙内的祭司们便专门腾出一间房子来,为这些虔诚的病人治病,并将每个病人的病情、症状、结果一一记录在案,作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上早的病历。

    病历发展简史:

    公元前6世纪,古希腊。通过病人拜神像祈祷治病,庙内的祭司们将诊治的每个病人的病情、症状、结果一一记录在案,作为个人病历妥善保管起来。

    公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标:反映疾病过程、指出疾病的可能原因;着重疾病的描述。

    19世纪初,随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展,扩展了医生的感官,从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。

    20世纪60年代,Weed改进了病历的结构,他提出以问题为中心的病历结构SOAP。

    S(Subjective):即主观性资料,包括患者的主诉、病史、过敏史、药品不良反应史、既往用药史等;

    O(Objective):即客观性资料,包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等;

    A(Assessment):即临床诊断以及对过程的分析与评价;

    P(Plan):即方案,包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

    (备注:发现一个有意思的巧合:与医学的发展史是关联起来的。)

    家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况

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