病历书写内容如下:(1)患者自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化,新出现的症状与体征的改变,并发症的发生等。(2)特殊检查的结果及其分析、判断,操作的经过情况,疗效及其反应,重要医嘱的更改及理由。(3)病情分析及今后诊疗意见和计划。(4)本科各级医师对诊断及的意见。(5)他科会诊的意见。(6)病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。(7)原诊断的修改、补充以及新诊断的确定,并说明其根据。(8)对住院时间较长的患者,应定期作出阶段小结。
即住院小结。包括入、出院日期,入院时情况,诊疗经过,出院时情况,出院诊断,出院后注意事项(关于休养、饮食与的医嘱,复诊时间等),为随访或随诊提供参考。注意有些医院出院记录可以出院当天写好,多打印一份给患者,但是好像也有部分医院,当天并不给患者,需要一周后自己来拿。如果当天需要给患者的话,建议出院前晚上就要写好,因为出院一般都要上午办理,而出院那天上午,要交班、查房、开医嘱、换药、写病程记录、甚至手术,可能没那么多时间写。
医院病历可以持个人的身份证去医院档案室进行查询,也可以在医院自动病历打印机上直接扫码挂号条直接打印。如果自身体重比较虚弱,在期间一定要加强护理措施,注意多休息,防止过度劳累,保证匀速公水平,时间合理安排个人饮食,可以多吃富含维生素和蛋白质食物,补充身体,促进营养成分,有助于提高自身和抵抗力。
患者病历包括门诊病历和住院病历,是患者就诊原始的证据材料,由医生记载下了患者主诉的基本情况、医生的查体、诊断和处理意见及。《医疗事故处理条例》明确规定,医疗机构应当按照卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。